يجب استكمال جميع بنود هذا النموذج بصورة كاملة قبل البدء في تقديم خدمات العلاج النفسي أو الاستشارات النفسية، وإلا عُدت الموافقة غير مكتملة من الناحية الإجرائية.
General Consent Form TO RECEIVE
Psychological Therapy or Counseling Services
All sections of this form must be completed in full before the commencement of any psychological therapy or counseling services; otherwise, the consent shall be deemed procedurally incomplete.
أقر أنا / من أمثل المراجع قانوناً بأنني أوافق طواعية وبإرادة حرة ومدركة على تلقي خدمات العلاج النفسي أو الاستشارة النفسية لدى المنشأة / مزاول المهنة، وذلك بعد أن تم تزويدي بمعلومات كافية وواضحة ومفهومة عن طبيعة الخدمة المقدمة.
I, the undersigned / the legal representative of the client, hereby acknowledge that I voluntarily, freely, and knowingly consent to receive psychological therapy or counseling services at the facility / from the practitioner, after having been provided with sufficient, clear, and understandable information regarding the nature of the service to be provided.
وتشمل هذه الخدمات، بحسب ما تقتضيه الحالة، وعلى سبيل المثال لا الحصر:
1. المقابلة النفسية أو الإكلينيكية.
2. التقييم النفسي أو السلوكي.
3. الجلسات العلاجية الفردية أو الأسرية أو الجماعية.
4. الإرشاد أو الاستشارة النفسية.
5. تطبيق المقاييس أو الاختبارات النفسية، متى كانت لازمة.
6. إعداد خطة علاجية أو إرشادية ومراجعتها دورياً.
7. المتابعة النفسية وتقييم التقدم العلاجي.
Such services may include, as required by the case and by way of example without limitation:
1. Psychological or clinical interview.
2. Psychological or behavioral assessment.
3. Individual, family, or group therapy sessions.
4. Psychological guidance or counseling.
5. Administration of psychological scales or tests, where necessary.
6. Preparation and periodic review of a therapeutic or counseling plan.
7. Psychological follow-up and evaluation of therapeutic progress.
الاسم: التوقيع:
تم إبلاغي بأن طبيعة الخدمة العلاجية أو النفسية المقدمة تهدف إلى المساعدة في فهم الصعوبات النفسية، أو السلوكية، أو الانفعالية، أو الأسرية، والعمل على التعامل معها من خلال أساليب مهنية مناسبة لطبيعة الحالة.
وقد تم شرح ما يلي لي بلغة واضحة ومفهومة:
1. طبيعة الخدمة العلاجية أو النفسية المقدمة.
2. أهداف التدخل النفسي أو الاستشارة.
3. الإجراءات المتوقعة أثناء الجلسات.
4. عدد الجلسات أو المدة التقريبية المتوقعة، متى أمكن تقديرها.
5. احتمال الحاجة إلى تعديل الخطة العلاجية بحسب تطور الحالة.
6. حدود دور مزاول المهنة، وما إذا كانت الحالة تستدعي إحالة إلى طبيب أو جهة علاجية أخرى.
المدة أو عدد الجلسات المتوقعة، إن أمكن تقديرها:
I have been informed that the nature of the psychological service provided is intended to assist in understanding psychological, behavioral, emotional, or family-related difficulties, and to work on addressing them through professional methods appropriate to the nature of the case.
The following matters have been explained to me in a clear and understandable language:
1. The nature of the psychological service to be provided.
2. The objectives of the psychological intervention or counseling.
3. The expected procedures during the sessions.
4. The expected number of sessions or approximate duration, where it can be estimated.
5. The possibility that the therapeutic plan may need to be modified according to the development of the case.
6. The limits of the practitioner's role, and whether the case may require referral to a physician or another therapeutic body.
Expected duration or number of sessions, where it can be estimated:
أدرك أن العلاج أو الاستشارة النفسية قد ينتج عنها تحسن في الأعراض، أو الأداء النفسي، أو العلاقات، أو القدرة على التكيف، إلا أن النتائج لا يمكن ضمانها بصورة مطلقة.
I understand that psychological therapy or counseling may result in improvement in symptoms, psychological functioning, relationships, or coping ability; however, outcomes cannot be absolutely guaranteed.
كما أدرك أن بعض الجلسات قد تتضمن مناقشة موضوعات شخصية أو مؤلمة، وقد يترتب عليها بصورة مؤقتة شعور بالضيق، أو الحزن، أو القلق، أو الانفعال، أو استرجاع بعض الذكريات الأليمة، وأن ذلك قد يكون جزءاً من مسار العمل العلاجي.
I also understand that some sessions may involve discussing personal or painful matters, which may temporarily result in feelings of distress, sadness, anxiety, emotional arousal, or the recollection of difficult experiences, and that this may form part of the therapeutic process.
الاسم: التوقيع:
وقد تم إبلاغي بأنه في حال ظهور تدهور واضح أو مخاطر على السلامة النفسية أو الجسدية، فقد يوصي مزاول المهنة بتعديل الخطة أو زيادة المتابعة أو الإحالة إلى جهة طبية أو نفسية علاجية أخرى.
I have been informed that, in the event of clear deterioration or risks to psychological or physical safety, the practitioner may recommend modification of the plan, increased follow-up, or referral to a specialized medical or psychological body.
أدرك أن لي الحق في:
1. قبول أو رفض الخدمة العلاجية أو النفسية قبل بدئها.
2. طرح الأسئلة وطلب الإيضاح في أي وقت.
3. رفض أي إجراء أو اختبار أو تدخل علاجي أو نفسي لا أرغب به.
4. إيقاف الخدمة العلاجية أو النفسية أو الانسحاب منها في أي وقت.
5. طلب الإحالة إلى طبيب آخر أو طلب رأي مهني آخر متى رغبت في ذلك.
وأدرك أن إيقاف الخدمة العلاجية أو رفض بعض إجراءاتها قد يؤثر على استمرارية الخطة العلاجية أو نتائجها، وقد تم إبلاغي بذلك بصورة واضحة.
I understand that I have the right to:
1. Accept or refuse the psychological service before it commences.
2. Ask questions and request clarification at any time.
3. Refuse any procedure, test, or psychological intervention that I do not wish to undergo.
4. Discontinue the psychological service or withdraw from it at any time.
5. Request referral or another professional opinion whenever I wish.
I understand that discontinuing the service or refusing some of its procedures may affect the continuity or outcomes of the therapeutic plan, and this has been clearly explained to me.
أدرك أن جميع المعلومات التي أفصح عنها أثناء الجلسات أو أثناء التقييم النفسي تُعد معلومات سرية، ولا يجوز الإفصاح عنها للغير إلا بموافقتي أو موافقة من يمثلني قانوناً، ووفقاً للقوانين واللوائح المعمول بها.
I understand that all information disclosed by me during sessions or during psychological assessment shall be considered confidential information and may not be disclosed to third parties except with my consent or the consent of my legal representative, and in accordance with the applicable laws and regulations.
كما أدرك أن السرية المهنية قد ترد عليها استثناءات في الحالات التي يجيزها أو يوجبها القانون أو تقتضيها السلامة العامة، ومن ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
1. وجود خطر جدي ومحتمل على حياة المراجع أو سلامته.
2. وجود خطر جدي ومحتمل على حياة أو سلامة شخص آخر.
3. حالات الاشتباه في إساءة معاملة طفل، أو قاصر، أو شخص فاقد، أو ناقص الأهلية، وفقاً للقانون.
4. صدور أمر أو طلب قانوني ملزم من جهة مختصة.
5. الحاجة إلى مشاركة معلومات ضرورية ومحدودة مع فريق مهني مختص، متى كان ذلك لازماً للرعاية وبما لا يتجاوز حدود الحاجة المهنية.
وقد تم شرح حدود السرية لي بصورة واضحة قبل بدء الخدمة.
I also understand that professional confidentiality may be subject to exceptions in cases permitted or required by law, or where safety so requires, including but not limited to:
1. The existence of a serious and probable risk to the life or safety of the client.
2. The existence of a serious and probable risk to the life or safety of another person.
3. Cases of suspected abuse of a child, minor, or person lacking or having diminished legal capacity, in accordance with the law.
4. The issuance of a binding legal order or request by a competent authority.
5. The need to share necessary and limited information with a competent professional team, where this is required for care and does not exceed the limits of professional necessity.
The limits of confidentiality have been clearly explained to me before the commencement of the service.
الاسم: التوقيع:
أقر بأنني سأفصح، بقدر علمي، عن المعلومات المهمة التي قد تؤثر في دقة التقييم أو سلامة الخدمة أو نتائجها، بما في ذلك:
1. التاريخ النفسي أو الطبي ذي الصلة.
2. الأدوية أو العلاجات الحالية.
3. وجود أفكار أو محاولات سابقة لإيذاء النفس أو الآخرين.
4. تعاطي المواد أو الكحول أو الأدوية دون وصفة، إن وجد.
5. أي تشخيصات أو تقارير نفسية أو طبية سابقة ذات صلة.
وأدرك أن عدم الإفصاح عن معلومات جوهرية قد يؤثر في دقة التقييم أو فاعلية التدخل العلاجي أو النفسي.
I acknowledge that I shall disclose, to the best of my knowledge, important information that may affect the accuracy of the assessment or the safety or outcomes of the service, including:
1. Relevant psychological or medical history.
2. Current medications or treatments.
3. The existence of thoughts or previous attempts to harm myself or others.
4. Use of substances, alcohol, or medications without prescription, if any.
5. Any previous relevant psychological or medical diagnoses or reports.
I understand that failure to disclose material information may affect the accuracy of the assessment or the effectiveness of the psychological intervention.
أقر بالإفصاح، بقدر علمي، عن أي حالة صحية أو مرض معد أو أعراض قد يكون لها أثر على سلامتي أو سلامة الآخرين داخل المنشأة أو خارجها، أو قد تؤثر في طريقة تقديم الخدمة العلاجية أو النفسية أو تنظيم الجلسات.
I acknowledge that I shall disclose, to the best of my knowledge, any health condition, communicable disease, or symptoms that may affect my safety or the safety of others inside or outside the facility, or that may affect the manner in which the psychological service is provided or the organization of sessions.
وأدرك أن عدم الإفصاح عن معلومات صحية جوهرية قد يترتب عليه تعريض الآخرين للخطر أو التأثير في سلامة الخدمة المقدمة أو إجراءاتها، وذلك دون إخلال بحقي في السرية المهنية وفقاً للقوانين واللوائح المعمول بها.
I understand that failure to disclose material health information may result in exposing others to risk or may affect the safety of the service or its procedures, without prejudice to my right to professional confidentiality and in accordance with the applicable laws and regulations.
أدرك أنه قد يوجد متدربون أو مختصون تحت التدريب في المنشأة، وأن حضورهم أو مشاركتهم في تقديم الخدمة لا يكون إلا تحت إشراف مهني مختص وفقاً للأنظمة المعمول بها.
ولا يحق لأي متدرب تقديم الخدمة أو حضور الجلسة أو الاطلاع على معلوماتي إلا في الحدود المهنية المسموح بها، ومع مراعاة السرية وحقوق المراجع.
موافقة المراجع على تقديم الخدمة من قبل متدرب أو حضور الجلسة أو الاطلاع على معلوماتي:
☐
أوافق
☐
لا أوافق
لا ينطبق
☐
I understand that there may be trainees or professionals under training at the facility, and that their presence or participation in the provision of the service shall only take place under competent professional supervision and in accordance with the applicable regulations.
No trainee shall be entitled to provide the service, attend the session, or access my information except within the professionally permitted limits, and with due regard to confidentiality and the rights of the client.
Client's consent to the provision of the service by a trainee, attendance at the session, or access to my information:
☐
I agree
☐
I do not agree
☐
Not applicable
الاسم:
التوقيع:
أوافق على أن تقوم المنشأة / مزاول المهنة بالتواصل معي من خلال بيانات الاتصال التي قدمتها، وذلك لأغراض تنظيم المواعيد أو المتابعة أو ما يتعلق بالخدمة العلاجية أو النفسية.
رقم الهاتف الأساسي:
رقم هاتف إضافي:
البريد الإلكتروني:
وأقر بأن بيانات التواصل المذكورة صحيحة، وأتعهد بإبلاغ المنشأة / مزاول المهنة في حال تغييرها، ولا تتحمل المنشأة أو مزاول المهنة المسؤولية المترتبة على عدم التواصل معي إذا لم أقم بتحديث هذه البيانات.
I agree that the facility / practitioner may contact me through the contact details I have provided, for purposes of arranging appointments, follow-up, or matters related to the psychological service.
Primary Telephone No.:
Additional Telephone No.:
Email Address:
I acknowledge that the above contact details are correct, and I undertake to notify the facility / practitioner in the event of any change thereto. The facility or practitioner shall not be responsible for any inability to contact me if I fail to update such details.
في الحالات الطارئة، أو عند تعذر التواصل معي، أو عند وجود ضرورة مهنية أو قانونية، أوصي بالتواصل مع الشخص التالي:
الاسم:
Civil ID / Passport No.:
رقم الهاتف:
صلة القرابة / الصفة:
In emergency cases, or where I cannot be contacted, or where there is a professional or legal necessity, I recommend contacting the following person:
Name:
الرقم المدني / رقم الجواز:
Telephone No.:
Relationship / Capacity:
إذا كان المراجع قاصراً أو فاقداً للأهلية أو ناقصها، فيتم الحصول على موافقة وليه أو من يقوم مقامه قانوناً قبل تقديم الخدمة، وذلك مع مراعاة عمر المراجع وقدرته على الفهم، وشرح طبيعة الخدمة له بقدر مناسب لحالته.
If the client is a minor, lacks legal capacity, or has diminished legal capacity, the consent of the guardian or legal representative shall be obtained before the service is provided, while taking into account the client's age and ability to understand, and explaining the nature of the service to the client in a manner appropriate to his or her condition.
الاسم: التوقيع:
بعد أن تم شرح الغرض من استخدام بياناتي وحدوده، أقرر ما يلي:
1. التسجيل الصوتي للجلسات:
☐
أوافق
☐
لا أوافق
2. التسجيل المرئي للجلسات:
☐
أوافق
☐
لا أوافق
3. استخدام بيانات غير معرّفة لأغراض تدريبية أو تعليمية:
أوافق
☐
لا أوافق
☐
4. استخدام بيانات غير معرّفة لأغراض بحثية:
☐
أوافق
☐
لا أوافق
الغرض المحدد من التسجيل أو الاستخدام، إن وجد:
وأدرك أن لي الحق في سحب هذه الموافقة الخاصة في أي وقت، دون أن يؤثر ذلك على حقي في الاستمرار في الحصول على الخدمة العلاجية والنفسية، ودون الإخلال بأي حقوق قانونية أخرى.
After the purpose and limits of use have been explained to me, I hereby declare the following:
1. Audio recording of sessions:
☐
I agree
☐
I do not agree
2. Video recording of sessions:
☐
I agree
☐
I do not agree
3. Use of de-identified data for training or educational purposes:
☐
I agree
☐
I do not agree
4. Use of de-identified data for research purposes:
☐
I agree
☐
I do not agree
Specific purpose of the recording or use, if any:
I understand that I have the right to withdraw this specific consent at any time, without this affecting my right to continue receiving psychological services, and without prejudice to any rights legally afforded to me.
تم التحقق من قدرة المراجع على إعطاء الموافقة المستنيرة قبل بدء الخدمة، وذلك من خلال التثبت مما يلي:
1. وعي المراجع وإدراكه لهويته الشخصية والزمان والمكان.
2. قدرة المراجع على فهم طبيعة الخدمة العلاجية والنفسية المقدمة.
3. قدرة المراجع على فهم الخيارات المتاحة وحقه في رفض أو إيقاف الخدمة.
4. قدرة المراجع على فهم حدود السرية المهنية والاستثناءات الواردة عليها.
5. صدور الموافقة بإرادة حرة دون إكراه أو ضغط.
حالة الأهلية لاتخاذ القرار:
☐
مؤهل
☐
غير مؤهل
☐
يحتاج إلى موافقة ولي الأمر / الممثل القانوني
The client's capacity to give informed consent has been verified before the commencement of the service, by confirming the following:
1. The client's awareness and orientation as to personal identity, time, and place.
2. The client's ability to understand the nature of the psychological service provided.
3. The client's ability to understand the available options and the right to refuse or discontinue the service.
4. The client's ability to understand the limits of professional confidentiality and the exceptions thereto.
5. That the consent is given freely and without coercion or pressure.
Decision-making capacity status:
☐
Competent
☐
Not competent
☐
Requires the consent of a guardian / legal representative
الاسم:
التوقيع:
Practitioner's notes:
ملاحظات مزاول المهنة:
أقر بأنني قرأت هذا النموذج، أو تمت تلاوته وشرحه لي، وأنني فهمت مضمونه، وأتيحت لي فرصة طرح الأسئلة، وتمت الإجابة عنها بصورة واضحة ومفهومة.
I acknowledge that I have read this form, or that it has been read and explained to me, that I have understood its contents, and that I have been given the opportunity to ask questions, which have been answered clearly and understandably.
وأقر بأن موافقتي على تلقي خدمات العلاج النفسي أو الاستشارة النفسية صادرة مني طواعية وبإرادة حرة ومدركة، وأنني أدرك حقوقي، وحدود السرية المهنية، وطبيعة الخدمة المقدمة، والآثار والمخاطر المحتملة، وحقي في رفض الخدمة أو إيقافها في أي وقت.
I further acknowledge that my consent to receive psychological therapy or counseling services is given voluntarily, freely, and knowingly, and that I understand my rights, the limits of professional confidentiality, the nature of the service provided, the possible effects and risks, and my right to refuse or discontinue the service at any time.
اسم المراجع / من يمثله قانوناً:
Name of Client / Legal Representative:
التوقيع:
Signature
التاريخ:
Date:
الوقت:
Time:
اسم المعالج النفسي:
Name of Psychotherapist
المسمى المهني / رقم الترخيص:
Professional Title / License No.:
Name of Facility:
اسم المنشأة:
التوقيع:
Signature:
التاريخ:
Date
الوقت:
Time:
الاسم:
التوقيع: